이 름 (*) 성 별(*)
생년월일시(*)
일    음/양 구분 음력 양력 
오전 오후 분 
* 오전 (00시 ~ 낮 12시전), 오후 (낮12시 ~ 24시까지)로 구분해 주세요!
* 외국에서 출생한 사람은 현지의 날짜와 시간을 입력해 주세요.
출생지역(*)
예) 서울대학병원 -> "서울"로 기재
  부산 제일산부인과 병원 -> "부산"으로 기재
  전북 고창군 제일산부인과 병원 - > "전북 고창군"으로 기재
우편번호(*)
 
* "우편번호검색"을 누르면 우편번호를 알 수 있습니다.
주 소(*)
* 나머지 주소 즉, 번지 및 아파트 동 호수 등을 정확히 기입해주세요.
* 주소가 길어도 칸의 길이에 구애 받지 말고 계속 입력하면 됩니다.
전화번호(*) - -
E - mail
입금하신분 이름(*)
‘현금영수증’이 필요하신 분은 아래 기타 참고사항 란에 ‘소득공제용’ 또는 ‘지출증빙용’을 입력하시고
‘무통장입금'으로 결제하시면 이메일로 보내드립니다.
(인터넷 계좌이체도 동일합니다.)
(단, 휴대폰번호, 이메일주소가 입금하신분 이름과 일치해야 합니다.)
* ‘주민등록번호’로 발급을 원하시면 기타 참고사항 난에 입력해주세요.
기타참고사항

신청 및 결제완료 후 24시간 이후부터는 환불이 되지 않습니다.
이 내용에 동의합니까? 아니요

"수고하셨습니다."

아래 결제방법을 선택하신 후 버튼을 누르시고 대금결제를 하시면 신청이 완료됩니다.

     

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